Pneumonia

Conceito

A pneumonia é uma infecção aguda das vias respiratórias que acomete os pulmões. Foi a causa da morte de 22% das crianças de 1 a 5 anos de idade. O que correspondeu a quase 750mil mortes em 2019. Pneumonia pode ser causada por vírus, bactérias e fungos, e pode ser prevenida com boa nutrição, imunização e cuidados de saneamento básico.

Etiopatologia

A identificação dos causadores das pneumonias é importante para a recomendação de uso de antibióticos empíricos, o desenvolvimento de vacinas e guiar o tratamento. Mas na maioria das vezes não é possível realizar a identificação do organismo causador da infecção, principalmente no caso de infecções bacterianas.

Razões que dificultam a identificação de agentes etiológicos nas pneumonias

  • algumas bactérias patogênicas fazerem parte da flora bacteriana colonizante do ser humano
  • muitas não apresentam disseminação hematogênica o que dificulta o crescimento em hemoculturas
  • dificuldade em se coletar material das vias aéreas inferiores os quais muitas vezes apresentam crescimento de vários micro-organismos contaminantes

As infecções pelo pneumococo caíram desde a década de 90 principalmente após a introdução das vacinas anti-pneumocócicas e contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib). No entanto o primeiro ainda é responsável por cerca de 1/3 das pneumonias bacterianas seguido pelo Hib, M. catarrhalis, S. aureus e estreptococo. Estes dois últimos evoluindo com mais frequência para empiema pleural.

Apesar destes a maior parte das pneumonias são causadas por vírus, dentre eles o mais comum é o vírus sincicial respiratório (VSR). Que acomete principalmente crianças com menos de 2 anos. Outros também encontrados são o metapneumovírus, adenovírus, Influenza A/B, parainfluenza 1,2,3,, rinovírus, varicela vírus, citomegalovírus, enterovírus, herpes, bocavírus e mais recentemente o SARS-CoV-2. Até metade das infecções virais são infectadas concomitantemente por bactérias e a mais frequente delas é o pneumococo.

Etiologia da PAC por idade do paciente

  • RN até 3 dias de vida
    • Estreptococo do grupo B, Bacilos Gram negativos e Listeria monocytogenis, Chlamydia trachomatis
  • 3 a 28 dias
    • Stafilococcus aureus, Stafilococcus epidermidis, Gram negativos
  • 1 a 3 meses
    • Vírus, C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus
  • 4 meses a 5 anos
    • Vírus, Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
  • acima de 5 anos
    • Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, M. tuberculosis

Diagnóstico

Apesar de não haver sinais específicos de pneumonia, a maior parte dos diagnósticos se faz com os achados clínicos da anamnese e exame físico associados aos do raio x de tórax. Sinais de esforço respiratório, taquipneia e febre são os mais associados a quadros pneumônicos. A tosse e a febre (>37,5°C) estão presentes em mais de 80% das crianças com pneumonia. A hipoxemia (StO₂<97%) também deve ser valorizado principalmente quando associado a esforço para respirar. A taquipneia tem valor maior para excluir pneumonia quando ausente que para confirmar pneumonia quando o sinal está presente.

Sinais e sintomas de pneumonia

  • tosse
  • febre
  • desconforto respiratório (dispneia)
  • aumento da frequência respiratória (taquipneia)

A ausculta respiratória devido a sua alta variabilidade e baixa reprodutibilidade têm baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico. A dor abdominal pode estar presente em casos de pneumonia e as vezes ser a queixa principal. A dor torácica também é importante nos casos de empiema pleural e para o diagnóstico em adolescentes e crianças maiores. Os germes atípicos (Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae) geralmente tem quadro que se inicia lentamente e geralmente associado a tosse seca, indisposição, cefaleia, dor de garganta, otite média, febre ausente ou baixa além de poder ocorrer quadros extrapulmonares como:

  • encefalite
  • meningite asséptica
  • neuropatia
  • urticária
  • púrpura

A presença de infiltrado hilar bilateral no RxT também deve levantar suspeita para infecções atípicas.

Muitas vezes os achados são semelhantes a quadros virais de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) ou bronquiolite. A necessidade de internação é determinada pela presença de desconforto respiratório, hipoxemia e sinais sistêmicos de mal perfusão periférica. Há uma grande superposição de sintomas em crianças com pneumonia, bronquiolite e asma.

Quando internar o paciente com diagnóstico de pneumonia?

A resposta para essas pergunta não é objetiva, no entanto podemos utilizar de alguns critérios de gravidade que levam em conta a aparência, a circulação e a respiração (triangulo de avaliação pediátrica)

Fatores a serem considerados na tomada de decisão quanto à hospitalização:

  • Sinais clínicos de gravidade
    • SatO 2 < 92%; cianose о FR > 50 mpm (lactentes > 70) -
    • Taquicardia desproporcional à febre
    • Sinais de esforço respiratório
    • Tempo de enchimento capilar > 2s
    • Dificuldade para se alimentar
    • Gemência/apneia
    • Aparência toxêmica
    • Desidratação
  • Fatores de risco de gravidade;
    • Cardiopatia congênita
    • Displasia broncopulmonar
    • Fibrose cística
    • Bronquiectasias
    • Imunodeficiência
  • Presença de derrame pleural;
  • Idade < 3-6 meses;
  • Dificuldade alimentar / vômitos impedindo tratamento via oral
  • Capacidade dos responsáveis de cuidar da criança

Raio X de tórax

Alguns guidelines não recomendam a solicitação rotineira do raio x de tórax para avaliação de suspeita de pneumonia de tratamento ambulatorial. Por não ter muita utilidade em diferenciar infecções bacterianas das virais; por não haver evidências de que influencie nos desfechos clínicos; por pneumonia bacteriana em suas fases iniciais poderem apresentar RxT normal; por apresentar baixa concordância na interpretação quando se compara examinadores diferentes. No entanto, a definição clínica de pneumonia é bastante inespecífica e seus sinais e sintomas bastante subjetivos o que faz com que o RxT seja o exame mais solicitado para avaliação na suspeita de pneumonias.

infiltrado pneumônico em segmentos médios do pulmão esquerdo

Ultrassonografia do tórax

Com a redução dos custos dos aparelhos de ultrassonografia e maior disponibilidade dos mesmos e devido a vantagem de não expor a criança a radiação a ultrassonografia têm sido cada vez mais utilizado como exame diagnóstico para pneumonias em crianças. Apesar disso ainda restam um longo caminho até o mesmo substituir o RxT. No momento é imprescindível o uso da ultrassonografia em casos de complicações locais da pneumonia bacteriana como derrames parapneumônicos e empiema pleural. Quando utilizado é também capaz de avaliar áreas de consolidação e atelectasias no parênquima pulmonar.

Laboratorial

Procalcitonina

Pode ser utilizada na conduta dos pacientes com pneumonia associada a outros achados clínicos. Valores de procalcitonina <0,25ng/mL podem com boa acurácia identificar crianças com risco baixo de pneumonia bacteriana as quais o uso de antibióticos não estaria indicado.

Hemograma e provas inflamatórias

O hemograma com leucograma, proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS) são importantes para os pacientes em internação hospitalar no sentido de guiar a conduta clínica e avaliar a resposta do paciente ao tratamento com antibióticos. No entanto para o paciente com quadro pneumônico não grave de tratamento clínico ambulatorial alguns guidelines dispensam a sua solicitação.

Hemoculturas

As hemoculturas não devem ser solicitadas para pacientes imunizados que serão tratados ambulatorialmente. Para os internados há algum benefício em solicitá-las apesar da taxa de positividade variar entre 2% e 7%.

Tratamento

Ambulatorial

Indicado para pacientes sem desconforto respiratório que possam tomar o antibiótico por via oral.

Critérios para desconforto respiratório em crianças com pneumonia
  1. Taquipneia - frequência respiratória em incursões por min (ipm)
  • 0-2 meses de vida > 60ipm
  • 2-12 meses de vida > 50ipm
  • 1-5 anos de vida > 40ipm
  • >5 aos de vida > 20ipm
  1. Dispneia
  2. Retração (subcostal, supra-esternal e intercostal)
  3. Gemência
  4. Batimento da aleta nasal
  5. Apneia
  6. Alteração do estado mental
  7. Oximetria de pulso <90% em ar ambiente

Podemos ainda classificar os pacientes para tratamento ambulatorial em dois grupos de acordo com a idade:

  • maiores de 5 anos
  • menores de 5 anos

Esta classificação por idade é importante quando se leva em conta a prevalência maior de pneumonias atípicas nos maiores de 5 anos e a necessidade de cobertura antibiótica com macrolídeos para estes casos.

  • Bacteriana
    • primeira linha => [[ antibióticos|amoxicilina ]]
    • alternativa => [[ amoxicilina+clavulonato ]]
  • Atípica
    • primeira linha => [[ azitromicina ]]
    • alternativa => [[ claritromicina ]]

Hospitalar

escolha do antibiótico para paciente internado

A escolha do antibiótico para o paciente internado se baseia no status vacinal do paciente para HiB e pneumococo e na etiologia, seja empiricamente ou orientada através de culturas, sorologias ou painéis virais quando disponíveis.

### Complicações relacionadas a pneumonia

  • Pulmonares
    • empiema pleural
    • pneumotórax
    • abscessos pulmonares
    • fístulas broncopleurais
    • pneumonia necrotizante
    • insuficiência respiratória aguda
  • Metastática (Embolias sépticas)
    • meningite
    • abscesso sistema nervoso central
    • pericardite
    • endocardite
    • osteomielite
    • artrite séptica
  • Sistêmica
    • sepse ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica
    • síndrome hemolítico-urêmica (SHU)